【별지 제1호 서식】

접수번호
입주기업 지원신청서
신청기업 현황
기 업 명							*대 표 자
소 재 지
설립년월							기업형태					᧛ 법인 ᧛ 개인
사업자번호							고용 현황	‘19년
								‘20년
업태,업종							매출 현황	‘19년
								‘20년
주생산품
기업유형		①중소기업 ②중견기업					상장여부					①거래소 ②코스닥 ③비상장
2. 입주형태 및 신청면적
입주형태		① 전체입주 ② 본사입주 ③ 연구소 입주 ④ 기 타( )
신청 면적	1순위	□ 22.7㎡ ( )실				□ 28.4㎡ ( )실			□ 43.2㎡ ( )실					□ 64.8㎡ ( )실
	2순위	□ 22.7㎡ ( )실				□ 28.4㎡ ( )실			□ 43.2㎡ ( )실					□ 64.8㎡ ( )실
3. 실무책임자
실무책임자		성명								부서/직위
		전화								팩스
		핸드폰								e-mail
상기 내용과 같이 4D바이오융합소재 산업화센터의 입주기업으로 신청합니다. 20 년 월 일 대 표 자 : (인) 한국교통대학교 4D바이오소재사업단장 귀하

【별지 제2호 서식】

바이오융합소재 산업화센터 입주 사업계획서
주요 아이템
대표자		전 화
기업명	(국문)	팩 스
	(영문)
주 소	□	휴대폰
		e-mail
바이오융합소재 산업화센터 운영규정에 따라 별첨과 같이 입주신청서 및 사업계획서를 제출합니다. 첨 부 : 1. 사업계획서 1부 2. 대표자 주민등록등본 1부 3. 사업자등록증(법인/개인) 사본 1부 4. 재무제표증명원(최근 3년) 1부 5. 벤처기업확인서 사본 1부 (해당자에 한함) 6. 공장등록증 사본 1부 (해당자에 한함) 7. 소상공인확인서 사본 1부 (해당자에 한함) 8. 기타 기업홍보자료(카달로그 등) 1부 (해당자에 한함) 20 년 월 일 대표자 : (인) 한국교통대학교 4D바이오소재사업단장 귀하

【별첨 1】

사 업 계 획 서

1. 대표자(입주기업) 현황

성 명	(국문)	(한자)		생년월일
	(영문)
학 력	기간		학교명	전공	기술자격 (분야,등급)	졸업여부
경 력	기간		근무처명	직위	담당업무
	최근경력부터
특기사항	※특허, 실용신안, 의장등록, 상표, 자격증, 상벌, 연수, 사회활동, 수상실적 등 기재 ※대표자와 기술보유자가 다를 경우, 상호관계를 구체적으로 기술

※ 대표자가 여러 명인 경우이거나 대표자 외에 경영실권자가 있는 경우에는 별지로 추가 작성 요망

2. 사업화 내용 및 목표

기술성	사업명	※ 개발/생산 제품의 최종목표(제품명) 등을 기재
	용도/활용분야	※ 최종 개발품의 용도 및 활용분야를 구체적으로 기술
사업성	국내·외 관련 기술현황	※ 국내·외 관련 기술의 현황 및 문제점과 전망 등을 기술
	국·내외 시장규모	※ 현재 및 향후 3년간의 예상되는 시장규모(국가 또는 지역), 시장의 성격 및 시장 진입 시 예상 문제점 등을 가능한 범위 내에서 객관적으로 기술
	국내·외 수요처	※ 주요 수요처, 주생산품, 수요량 및 금액 등 ※ 동종업체의 회사명, 매출액, 시장점유율 및 생산능력 등을 기술
	기술/가격 경쟁력	※ 국내·외 관련 기술(제품)과의 기술적 차이점, 비교우위 및 성능 등에 대하여 기술
	수출·입 대체 등 기대효과	※ 사업화 완료 시 수출, 수입대체효과, 관련 산업의 파급효과 및 국내·외 산업의 기대효과 등을 기술

3. 입주동기 및 지원사항

(1) 입주 지원 동기

(2) 입주 시 지원 희망사항

※ 4D 바이오융합소재 산업화센터에서 지원해 주길 희망하는 사항을 구체적으로 기술

(시설/설비/기자재/인력/교육/기술지도/경영/마케팅/홍보 등 내용을 자유롭게 작성)

(3) 입주 시 센터로 반입 예정 시설/설비/기자재

※ 시설/설비/기자재명, 사용전원, 용도, 규격, 크기, 중량(kg), 수량, 금액 등을 기술

※ 제품 개발 시 필요한 고가 시설/설비/기자재명을 기입함

(한국교통대학교 보유시설/설비/기자재 등을 활용할 경우, 그 내용도 작성함)

(4) 자립화 계획

(5) 성장전략(4D바이오융합소재 산업화센터 연계)

(6) 공간 활용 및 인력배치 계획

4. 총사업비 (추정금액, 1년간)                                          (단위 : 천원)

구 분		금 액	비 율(%)	비 고
자본금	창 업 자
	기 타
	소 계
차입금	금융기관
	기 타
	소 계
총 계

5. 상시근로자수(총    명 / 사무직 :  명, 기술직 :   명)

성 명	근무유형 (상근/비상근)	생년월일	소속	직급	최종학력 및 전공

【별지 제19호 서식】

개인정보 수집·이용에 대한 동의서
□ 4D바이오융합소재 산업화센터에 입주 예정인 전체 인력에 대한 개인정보 이용동의 필요 (기업 대표자 및 입주인력 이력사항에 기재된 모든 인원 포함)
회사명	성명	직위	전화번호	이메일	개인정보 이용동의
		대표			자필서명
					자필서명
					자필서명
					자필서명
					자필서명
당사는 4D바이오융합소재 산업화센터의 입주기업 / GMP시설 이용기업 지원에 대한 신청 및 선정심사와 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집·이용·제공에 동의합니다. 1. 수집･이용･제공 목적 4D바이오융합소재 산업화센터 입주기업 및 GMP시설 이용기업 선정심사 2. 수집･이용･제공하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립년월, 주 생산품, 업태/업종, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 총사업비(자본금, 차입 금)), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 당사는 본 동의서가 작성된 때로부터 기업모집 공고, 접수기간, 선정심사 등 1항의 사용목적 이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 당사는 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부할 경우 접수 및 선정심사 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 20 년 00월 00일 기업명 : 대표자명 : (인) 한국교통대학교 4D바이오소재사업단장 귀하